Os autores contam que realizaram procedimento médico aprovado tanto pelo plano de saúde quanto pelo hospital, sem qualquer ônus. Todavia, tomaram conhecimento de um débito que havia junto à maternidade relativo a uso de material cirúrgico que o plano de saúde não havia autorizado em razão da urgência do procedimento. Relatam que, em razão do financiamento de casa própria, foram compelidos a pagar o débito para que fosse retirado o nome do segundo autor dos cadastros de inadimplentes. Diante disso, requereram o reembolso da quantia paga e indenização por danos morais.
As rés, por sua vez, alegam que o contrato não prevê a cobertura do procedimento na forma pretendida, principalmente porque a cirurgia foi autorizada, tendo sido apenas negado o material não coberto (agulha veres e tesoura ultracision). Afirmam que não há que se falar em reembolso e sustentam que os serviços foram efetivamente prestados, de modo que não se verifica ilegalidade alguma a lhes ser imputada.
A juíza anota que o argumento da primeira ré de que o material foi excluído por ter sido considerado, por meio de auditoria, que o procedimento cirúrgico poderia ser autorizado e realizado sem os dois materiais solicitados é totalmente descabido. Isso porque, "mesmo que houvesse cláusula contratual que autorize auditoria para que se exclua materiais solicitado por médico e necessários ao paciente, tal negativa se mostra gravosa ao consumidor, pois se o contrato celebrado pelas partes prevê o procedimento, a seguradora não pode se negar a custear o procedimento necessário e indicado pelo médico, sob simples alegação de que um auditoria considerou desnecessário o uso dos materiais, ora mencionados, pois a escolha do tratamento mais adequado compete, exclusivamente, ao profissional habilitado que acompanha o paciente".
Logo, prossegue a juíza, "não tendo o réu comprovado que o procedimento realizado pela segunda requerida estava expressamente excluído da cobertura do plano contratado, a recusa em reembolsar os autores constitui afronta ao Código de Defesa do Consumidor. Isso porque a recusa da Unimed em pagar os custeio de materiais indispensáveis ao tratamento submetido pela primeira requerente equivale a negar a conclusão de um atendimento médico contratado, pois de nada adianta cobrir algumas despesas se os materiais imprescindíveis não serão pagos pelo plano contratado".
Seguindo o mesmo entendimento, o Colegiado ratificou que "após diagnóstico médico, a eleição de procedimento e materiais cirúrgicos hábeis ao tratamento do paciente é do médico assistente e não do plano de saúde, sendo claramente abusiva a injustificada negativa de cobertura, a teor do art. 39 da Lei n. 8.078/90, configurando-se o inadimplemento do fornecedor".
A julgadora segue registrando, ainda, que "a inscrição determinada pela segunda ré não se baseou no exercício regular de um direito, máxime porque as requeridas devem assumir o ônus decorrente da falha na prestação do serviço, pois permitiram que o nome do requerente fosse protestado por uma dívida ilegítima. Assim, resta evidente o dever de indenizar".
Diante disso, calcada nos pressupostos quanto à capacidade econômica das partes e extensão do dano sofrido, sem se descurar de causar o enriquecimento indevido da parte de quem o recebe, nem impunidade e reincidência por parte do pagador, a magistrada fixou em R$ 5 mil o valor da indenização a título de danos morais, a ser pago solidariamente entre as empresas rés, que deverão, ainda, restituir aos autores a quantia de R$ 2.427,70 monetariamente corrigida desde o efetivo desembolso e acrescida de juros de mora.
Processo: 2015.09.1.018276-9
Fonte: TJDF - Tribunal de Justiça do Distrito Federal — 29/02/2016