No caso de doenças e lesões preexistentes, que são aquelas que o consumidor sabe ser possuidor ou portador, na data da assinatura do contrato, o prazo é de 24 meses. Sendo que ele tem cobertura parcial durante o período da carência, ou seja, não tem direito a cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e os cirúrgicos. Nessas situações, se o consumidor preferir o atendimento sem cumprir a carência estipulada, poderá escolher pagar um valor maior para ter acesso a este atendimento. Este instrumento chama-se "agravo".
Já para que o consumidor seja atendido, após cumprida a carência, a ANS define os seguintes prazos (conforme Resolução 259).
Serviços Prazo máximo de atendimento(em dias úteis)
Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia - 07 (sete)
Consulta nas demais especialidades - 14 (catorze)
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo - 10 (dez)
Consulta/ sessão com nutricionista - 10 (dez)
Consulta/ sessão com psicólogo - 10 (dez)
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional -10 (dez)
Consulta/ sessão com fisioterapeuta -10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista - 07 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial - 03 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial - 10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC) - 21 (vinte e um)
Atendimento em regimento hospital-dia - 10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva - 21 (vinte e um)
Urgência e emergência - Imediato
Consulta de retorno - A critério do profissional responsável pelo atendimento
Onde reclamar
Em caso de dúvidas ou problemas com o seu plano de saúde, o consumidor pode entrar em contato com um dos canais de atendimento do órgão de defesa do consumidor de seu município.
O consumidor também pode fazer sua reclamação na ANS, através do site www.ans.gov.br ou do telefone 0800-701-9656.
É importante possuir os protocolos de atendimento do SAC da operadora.
Fonte: Procon SP — 20/10/2016